Załącznik nr 2 do uchwały nr 53/2013 DRL z dnia 28.02.2013r.

Załącznik nr 2 do uchwały nr 53/2013 DRL z dnia 28.02.2013r.

Oświadczenie

Imię (imiona) …………………………………………………………..

Nazwisko   ……………………………………………………………..

Funkcja (stanowisko)…………………………………………………..

Uprzedzony o odpowiedzialności Karnej za fałszywe zeznania oświadczam, że:

1. nie ubiegam się o udzielenie zamówienia;

2. nie pozostaję w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia oraz nie jestem związany z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z wykonawcą, jego zastępcą prawnym lub członkami organów zarządzających lub organów nadzorczych wykonawców ubiegających się o udzielenie zamówienia;

3. przed upływem 3 lat od dnia wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia nie pozostawałem w stosunku pracy lub zlecenia z wykonawcą i nie byłem członkiem organów zarządzających lub organów nadzorczych wykonawców ubiegających się o udzielenie zamówienia;

4. nie pozostaję z żadnym wykonawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności;

5. nie zostałem prawomocnie skazany za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych.

………………………………………..
                    (miejsce, data)

……………………………………….
                       (podpis)